Formulaire DAZR complet

Demande initiale Demande corrective

Référence de la demande corrigée :

Intitulé (*) :

Type d'activité (*):

Travaux Essais statiques Essais dynamiques Audit Visite Inspection

Description de l'activité à réaliser (*):

Point(s) d'entrée/sortie souhaité(s) (*):

Documentation (procédure, méthode, dessin) :

Machines et outils :

Interfaces :

Besoin de MR :

Oui Non

Échafaudage nécessaire :

Oui Non

Besoin d'un permis HSE :

Oui Non

Activité en voie (Cocher la case N/A si le choix des voies n'est pas applicable, ex : activité en local technique) :

N/A

SMR SMI Ligne

Voie :

du pk (ou repère) :

au pk (ou repère) :

Pour les locaux techniques, voir l'étape suivante

L'activité nécessite un accès à un local technique ou autre espace situé dans une gare, un OA ou un AS :

N/A

Bâtiment/Ouvrage :

Nom du local :

Date de début :

Date de fin :

Journée entière :

Oui Non

Samedi ouvré :

Oui Non

Dimanche ouvré :

Oui Non

Jour	Heure de début	Heure de fin

Informations du demandeur

Nom :

Prénom :

Courriel :

Téléphone :

Responsables Zone d'Accès (RZA)

Informations supplémentaires

Marché :

Entreprise :

Nombre d’intervenants :

Demande d'activité en zone rouge

Informations du demandeur

Responsables Zone d'Accès (RZA)

Informations supplémentaires